Госпожа Элегия

Такси резко дёрнулось у тротуара, и я едва успел придержать Соню, чтобы она не ударилась лбом о спинку водительского кресла. Я вытащил её наружу и поднял голову, оглядывая безликое здание центра. — Пап, это больница? — спросила испуганная Соня. — Да, но тебе нечего бояться. Тебя здесь никто обижать не будет. Только меня, — сказал я, когда мы уже пошли к территории. — Тебя там будут обижать? — нахмурилась Соня. — Нет, солнышко. Я пошутил. Папа сейчас обсудит с коллегами своё лечение, врачи найдут для папы подходящий вариант, и мы уйдём. Мы вошли внутрь, с порога запахло запахом больницы, слышались приглушённые голоса пациентов и персонала. Лифт нехотя повёз нас на нужный этаж. Соня молчала, прижимаясь ко мне щекой. Дверь кабинета Виталия Сергеевича была приоткрыта, он там сидел за столом, просматривая очередные снимки и срезы. Он увидел нас, поднялся, но на его лице читалось непонимание. — Костя, привет, — сказал Вельнивецкий, опуская взгляд на ошарашенную Соню. — Ты почему с ребёнком? — усмехнулся он. — Здравствуйте, Виталий Сергеевич. Не с кем оставить. Не могли бы Вы попросить кого-нибудь с ней посидеть, пока мы будем беседовать? Вельнивецкий зашёл в соседнюю комнату и позвал медсестру. — Света, покажи маленькой красавице автоклав. Только осторожно, — сказал онколог, выходя из комнаты уже с медсестрой вместе. Это была молодая девушка, она улыбнулась, увидев мою дочь. Света взяла её за руку со словами: «Пойдём, покажу тебе, как там всё вертится и крутится», увела её в соседний кабинет. Перед этим Соня посмотрела на меня с немым вопросом, но, очевидно, медсестра ей всё-таки понравилась. Через полминуты они там уже что-то активно обсуждали. Виталий Сергеевич собрал со стола все нужные бумаги и вышел за дверь, приглашая меня с собой. Уже в более просторном помещении около стола сидели врачи. Я их узнал, они уже участвовали в моём лечении раньше или, по крайней мере, хоть раз на таких же консилиумах объявлялись. Женщина радиотерапевт, хихирг-онколог с усталыми глазами, молодой анестезиолог-альголог и химиотерапевт. — Коллеги, — начал Вельнивецкий, указывая мне на свободный стул, — история болезни Константина Викторовича вам уже известна. Рецидив плоскоклеточного рака лёгких с инвазией в перикард, множественными метастазами в правое лёгкое и печень. Состояние после лобэктомии, выраженный болевой синдром и гемоптизис. Константин Викторович, ты хочешь что-то предложить коллегам, как доктор? Есть у тебя ожидания от лечения? Взгляды устремились на меня, но я лишь с трудом выдавил: — Нет. Я доверяю мнению уважаемых коллег. Радиотерапевт взяла слово первой, голос её зазвучал чётко и холодно: — Как мы все здесь понимаем, о радикальном лечении речи не идёт. Очень большой объём поражения. Могу предложить паллиативное облучение зоны рецидива. Два варианта: пять фракций по четыре Грей для более агрессивного воздействия или однократное облучение в восемь Грей для быстрого купирования боли. Оба варианта могут усугубить одышку из-за отёка или лучевого пневмонита. Хирург мрачно хмыкнул, слово передали ему. — Если кровохарканье усилится до угрожающего уровня, можем провести экстренную эмболизацию бронхиальных артерий. Но это инвазивно и имеет высокие риски. Лучевая терапия более плавно поможет убрать тот же гемоптизис. Затем на меня посмотрел анестезиолог. — Текущая схема с трамадолом и морфином, конечно, может помочь. Но, в случае если эффект будет снижаться из-за роста толерантности, предлагаю добавить прегабалин для нейропатического компонента. Или низкие дозы кетамина, чтобы потенцировать опиоидную анальгезию. — Иммунотерапия пембролизумабом остаётся вариантом, если мы найдём мутации в гене, — вмешалась химиотерапевт. — Но при такой опухолевой нагрузке и соматическом статусе ответ маловероятен. Токсичность может превысить потенциальную пользу. Наступила пауза. Вельнивецкий обвёл взглядом докторов. — Итак, коллеги, я понял. Предлагаю компромисс на утверждение. Пять фракций лучевой терапии по четыре Грей. Все согласны? — спросил он. Врачи закивали, тихо начали соглашаться друг с другом. Решение было принято, но я не простил бы себе, если бы не уточнил. — Я смогу продолжить работать? — выпалил я. — Мне сейчас не нужны госпитализации и больничные листы. — Костя, это не обсуждается, — Вельнивецкий поднял брови. — Разве я должен тебе объяснять, почему это опасно в твоём состоянии? — Виталий Сергеевич, у меня много незаконченных дел, у меня ординаторы. Я не могу просто взять и уйти на больничный, — сказал я. Вельнивецкий сделал ещё более шокированный вид. — Даже вне лечения твой диагноз сопровождается выраженной астенией и снижением концентрации. Курс терапии, который мы выбрали, идёт с очень высокими дозами, и его цель — паллиативная помощь. Усталость будет значительно накапливаться к концу недели, тебе потребуется очень много сил на восстановление. У тебя может проявиться очень сильная одышка, дисфагия, тошнота, потеря аппетита. У тебя снизится иммунитет, что повысит риск заражения различными инфекциями. — Я знаю, Виталий Сергеевич. Я буду ходить на работу в маске, всё остальное я смогу вытерпеть. Я попрошу, чтобы меня пораньше отпускала заведующая… — Нет, ты не понимаешь. Лечение рака — это эмоциональный стресс. Твоя работа требует быть эмпатичным, эмоционально доступным и терпеливым. Твоё необдуманное решение может навредить пациентам. К тому же, дети постоянно переносят всякие ОРВИ, ветрянки и прочее по списку. Ты рискуешь получить катастрофические осложнения от обычной простуды. Ты несёшь полную ответственность за назначения и решения, но из-за усталости на фоне лучевой терапии может быть допущена ошибка, которая повлечёт за собой уже судебные проблемы. Твоя главная работа сейчас — лечение. Я выпишу тебе больничный лист. — Я осознаю все риски, Виталий Сергеевич. Если я перестану ходить на работу, то у меня станет ещё на один смысл жизни меньше. Пожалуйста, разрешите мне. Я обещаю, что буду бережно оценивать своё состояние и при любых ухудшениях сообщать Вам или отпрашиваться. Мне и так недолго осталось, я не могу позволить себе такую роскошь, как валяние на диване в течение всего курса. Вельнивецкий тихо выругался. — Ты подпишешь мне бумагу, где скажешь, что ответственность на себя берёшь, герой, — последнее слово было сказано с упрёком. — Иначе госпитализирую вообще тебя, — онколог явно был возмущён моим рвением работать до конца. — На лучи приходишь через два дня в два часа. Я тебя буду ждать. Остальные врачи просто тихо вздыхали, отводя от нас осуждающие взгляды. Но это было не так важно. Главное, что я смогу помочь Гольдману, Алисе и выучить ординаторов хотя бы до начала лета.

***

Лифт медленно поднимался, и Соня, уткнувшись носом в моё пальто, тихо спросила, почти шёпотом: — Пап, а ты… опять будешь лысым? Как на тех фотографиях с мамой? Я хрипло рассмеялся. — Нет, витаминка. Тогда у меня была химия. Она воздействует на организм системно, поэтому волосы и выпадали. А сейчас… — я погладил её по голове, — будут бить только в мою грудь. Так что волосы на голове в безопасности. Она вздохнула с таким облегчением, что я снова рассмеялся. Её детская логика была лучшим обезболивающим. В квартире я включил в прихожей свет и начал помогать Соне раздеваться. — Голодная? — спросил я, вешая на крючок своё пальто. — Очень! — сказала она. — Я хочу мармеладки, которые мы купили! — Сначала нормальная еда, договорились? — я пошёл на кухню. Боль, приглушённая наркотиками, дремала где-то на периферии сознания, готовая проснуться в любой момент. И всё же сейчас нужно было покормить ребёнка. Я достал картошку, лук и шампиньоны, начал чистить их, рыдая над луком в особенности сильно. Соня уселась на табурет, начала болтать ногами. — Почему ты плачешь? Тебе плохо? — спросила она. — Нет. На этот раз мне правда хорошо. Я просто чищу лук, он заставляет глаза слезиться, — сказал я. Она кивнула и начала рассказывать мне про какую-то огромную железную штуку, название которой я так и не понял. — И там такое бурлило! А тётя Света сказала, что там убивают микробов! — выпалила Соня, и только тогда я понял, что она говорит про автоклав. — Правильно сказала, — я сбросил очередной кусок лука в глубокую тарелку. Потом я начал всё это жарить и жарил до тех пор, пока дверной звонок настойчиво не задребезжал. Соня вздрогнула и замолчала. Я посмотрел на часы — рановато Кристина решила прийти. — Сиди тут, — сказал я Соне и пошёл открывать дверь. За дверью стояла Кристина — напряжённая, вся в чёрном. — Константин Викторович, здравствуйте, — сказала она. — Входи, Кристина, — отступил я. — Рано ты всё-таки траур начала соблюдать. Но макияж у тебя красивый, — я усмехнулся. Она переступила порог, скользнув взглядом по прихожей, и направилась за мной на кухню. Запах жареного лука витал в воздухе. — Сонечка, это Кристина Александровна, она учится у меня в ординатуре, — представил её я, а затем повернулся к студентке. — Кристина, это моя дочь, Соня. Студентка была отстранённой, взгляд прожигал своим холодом, но всё же доверчивая Соня тут же к ней подскочила, сияя от любопытства. — А ты умеешь колоть уколы? — спросила Соня. — Ты тоже доктор, да? А ты… Кристина слегка отшатнулась, её пальцы сжали папку, которую она тащила с собой. Она явно была не готова к такому напору детской энергии. — Сонечка, — я прервал её мягко, но твёрдо. — Иди, пожалуйста в комнату. Поиграй там до того, как ужин полностью приготовится. Мы с Кристиной должны поговорить о взрослых вещах. — Но я хочу послушать! — Ты потом придёшь к нам. Сейчас Кристина устала, она весь день училась. Она отдохнёт, и я тебя позову кушать. Соня надула губы, но послушно поплелась к себе, бросив последний заинтересованный Кристиной взгляд. Я повернулся к плите, сделал огонь поменьше. Ужин был почти готов. — Чай будешь? — спросил я, доставая заварник. — Или что-то покрепче? Только алкоголя у меня нет, я имел в виду кофе. — Чай, — коротко ответила Кристина. Она стояла посреди кухни, не зная, куда деть руки и куда приткнуть свою папку. Я налил кипяток в чайник, поставил на стол две кружки. Молчание затягивалось, становилось тяжёлым и неловким. — Константин Викторович… — наконец начала она, уставившись в пол. — Я… не знаю, что сказать. Рецидив у Вас или я… я… — Да, — я выключил плиту. Шипение масла стихло. — Это рецидив. Я повернулся к ней, опираясь на стол. Боль потихоньку начинала пробиваться через лекарственную завесу. — Сегодня был консилиум по лучам, — продолжил я. — Лечение паллиативное. Она подняла на меня глаза, в них было что-то смешанное с интересом и жалостью. — Разве нельзя уменьшить опухоль?.. Может быть, они хотя бы что-то говорят о радикальном лечении? Я покачал головой, налил нам чай, наблюдая за тем, как пар поднялся к её лицу. — Я попросил, чтобы мне разрешили работать. Я пока ещё могу. Но у меня уже множественные метастазы, операция невозможна. Она молчала секунду, две, три. Потом рука её потянулась к папке. — У меня есть вопросы, — сказала Кристина. — Вы сказали, что можете научить меня чему-то большему. Я не смог сдержать улыбки. Именно такой реакции я и ожидал. Не слёзы, не соболезнования, а ненасытный профессиональный голод. — Задавай, — сказал я, отпивая чай. — Я здесь, чтобы ответить на все. — Под действием наркотических веществ, — начала Кристина, — рецепторы долго и очень интенсивно стимулируются. Нейромедиаторы связываются с G-белком для дальнейшей передачи сигнала в клетку. Рецептор от разрушения предохраняет цАМФ-зависимая протеинкиназа и… ещё какая-то киназа, — задумалась Кристина, — которая называется в зависимости от типа рецептора. Рецептор фосфорилируется бета-аррестином, и связь с G-белком нарушается, поэтому он больше не может функционировать. Но потом ведь его можно дефосфорилировать? Так, получается, рецепторы у пациентов с наркоманией не необратимо перестают быть чувствительными к нейромедиаторам? Я выслушал вопрос, усмехнувшись после приступа её любознательности. — Кристина, это очень хороший и глубокий вопрос. Да, ты права, рецепторы не повреждаются необратимо. Однако у пациентов с наркоманией этот механизм нарушается и работает против них, приводя их к длительной функциональной нечувствительности, которую крайне сложно обратить вспять без длительного воздержания. Наркотики вызывают мощный и продолжительный выброс нейромедиаторов или сами имитируют их действие, как в случае с опиоидами. Ты упомянула «ещё какую-то киназу», и она в процессе защиты играет более важную роль. Это целое семейство ферментов, которое фосфорилирует только связанные с лигандом рецепторы. Бета-аррестин в этом процессе играет целых две функции: физически мешает G-белку связаться с рецептором и выступает ярлыком для связи рецептора с клеткой. У наркозависимых чувствительность не восстанавливается из-за массовой даун-регуляции, адаптации нейронов и возникновения нового гомеостаза. Это можно исправить только в случае длительного отказа, но, к сожалению, некоторые изменения на уровне экспрессии генов могут быть настолько стойкими, что полного восстановления достигнуть не удаётся. Я говорил с ней, упираясь пальцами в стол, чувствуя, как в глубине сознания просыпается давно забытое удовольствие — щёлкать самые сложные вопросы на экзамене, как орехи. Кристина слушала, затаив дыхание, её глаза были прикованы к моим рукам, будто я не слова рисовал в воздухе параллельно, а целые формулы. Но тут… я заметил, что в дверном проёме стоит Соня. Она смотрела на нас с ещё более широко раскрытыми глазами, чем у Кристины. Она сжимала плюшевого медведя в руках, как щит. — …папа, — тихо сказала она. — Ты на каком языке разговариваешь? Я посмотрел на Кристину, а она посмотрела на меня в ответ. И мы оба рассмеялись — мой смех был хриплым и надсадным, а её был тихим и сдержанным. Как у двух сумасшедших учёных, которых на месте преступления поймал шестилетний ребёнок. — Прости, витаминка, — я вытер ладонью глаза. — Мы обсуждали очень сложную штуку. — Про таблетки? — спросила Соня, делая осторожный шаг вперёд. — Почти, — сказала Кристина, и её голос впервые прозвучал не как у робота-диагноста, а практически по-человечески. — Про очень умные таблетки. — А… они вкусные? — Соня подошла к столу и потянула носом воздух. Запах жареной картошки с грибами пересилил всю нашу биохимию с физиологией. — Нет, — я отодвинул кружку. — Но у меня есть вкусная картошка с грибами. Садись, будем кушать. Она вскарабкалась на свободный стул, я наложил в три тарелки по порции так, чтобы Лере тоже осталось, потом точно так же отодвинул конспекты Кристины и поставил тарелки на стол. — А что такое джи-белки? — спросила Соня с набитым ртом. Кристина подавила смех ладонью. — Это такие… маленькие помощники внутри нас, — сказал я, поднося картошку ко рту. — Они носят сообщения от одной клеточки к другой. — Как почтальоны? — удивилась Соня. — Именно как почтальоны, — ответил я. — А что такое… «неромедитаторы»? — Соня даже с ошибкой выговорила это слово почти по слогам. — Это типа письмо… — я почесал затылок. — Для нервных клеток в голове. Соня кивнула, полностью удовлетворившись таким объяснением, а затем принялась уплетать картошку. Кристина смотрела на неё, и на её обычно каменном лице появилось какое-то новое сложное выражение — не то растерянность, не то даже лёгкая улыбка. В процессе ужина Кристина задавала мне новые сложные вопросы, а Соня мучила меня тем, чтобы я объяснил ей эти вопросы на более простом детском языке. Так мы сидели, смеялись и ели грибы с картошкой.